Опросный лист

Questionnaire for the purchase of a heating water boiler

Данные Заказчика

* Company name

* Adress

* Responsible individual

* Contact Number

* E-mail

Технические данные по котлу и объекту

* Адрес установки котла

Total Area (sqm)

(sq*m)

The Amount of floors

Ceiling Height

* I give permission for extract my personal info

* Boiler Category

Не выбрано

Требуется резервный котел

Резервный котел не требуется

Needed boiler force

(кВт; Гкал/час)

Тепловая нагрузка на отопление

(кВт; Гкал/час)

Тепловая нагрузка на вентиляцию

(кВт; Гкал/час)

Тепловая нагрузка на ГВС (среднечасовая)

(кВт; Гкал/час)

Тепловая нагрузка на ГВС ( максимальная часовая)

(кВт; Гкал/час)

Резерв мощности (при необходимости)

Параметры теплоносителя. Температура (подача/обратка),°C

Параметры теплоносителя. Давление (подача/обратка), бар

Топливо. Природный газ

Давление газа мбар

Сжиженный газ

Давление газа мбар

Дизельное топливо

Уголь

Исходное водоснобжение (хим.анализ). Давление воды

(макс/мин),бар

Исходное водоснобжение (хим.анализ) Темпер. Воды

(макс/мин.)

Химический анализ исходной воды. Содержание взвешенных веществ

мг/кг

Химический анализ исходной воды. Прозрачность по шрифту (или кольцу)

см

Химический анализ исходной воды. Общая жесткость

мкг-экв/кг

Химический анализ исходной воды. Жесткость карбонатная

Мкг-экв/кг

Химический анализ исходной воды. Щелочность

мкг/кг

Химический анализ исходной воды. Щелочность карбонатная

мкг/кг

Химический анализ исходной воды. Сухой остаток

мг/кг

Химический анализ исходной воды. Содержание соединений железа (в пересчете на Fe)

мкг/кг

Система теплоснабжения

Не выбрано

Двухтрубная (закрытая)

Четырехтрубная

Система ГВС. Температура исходной нагреваемой воды

°C (зимний период)

Дополнительные работы и оборудование

Дымовая труба (при необходимости включить в объем поставки). На каждый котел отдельно

Дымовая труба (при необходимости включить в объем поставки). Общая на все котлы

Необходимая высота дымовых(ой) труб(ы)

метр

Оборудование дополнительно

(например: топливная емкость, насос, расширительный бак и прочее)

Требование к автоматике котла. Стандартная термостатная панель

Требование к автоматике котла. Дополнтельные требования к автоматике

(указать -какие)

Наличие ограничений. По массе

Наличие ограничений. По габаритным размерам

Наличие ограничений. По энергопотреблению

Объем услуг поручаемых исполнителю. Поставка оборудования

Объем услуг поручаемых исполнителю. Монтаж

Объем услуг поручаемых исполнителю. Пуско-наладка

Объем услуг поручаемых исполнителю. Шефмонтаж

Требуемый срок поставки

Опросный лист заполнил

* Ф.И.О.

* Должность

* Телефон

* E-mail

Дата заполнения